Przechowywanie dokumentacji medycznej

Przechowywanie dokumentacji medycznej

Niezależnie od tego, czy świadczysz swoje usługi w ramach praktyki lekarskiej, czy prowadzisz podmiot leczniczy, jesteś zobligowany do odnotowywania wszystkich czynności, które są wykonywane w związku z przyjmowaniem pacjentów.
Dlatego każdy gabinet medyczny oraz przychodnia ma obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej

Oprócz tego jako lekarz lub osoba zarządzająca przychodnią powinieneś zadbać o zgodne z zasadami przechowywanie dokumentacji medycznej. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a konkretnie Art. 29 szczegółowo opisuje okres archiwizacji dokumentacji medycznej.

edm2

Jak długo przechowywana jest dokumentacja medyczna?

Z Ustawy wynika, że czas przechowywania dokumentacji w placówce medycznej wynosi 20 lat i liczony jest od końca roku kalendarzowego, w którym został umieszczony ostatni wpis. Art 29. przewiduje jednak wyjątki w kwestii 20-letniego okresu archiwizacji dokumentacji medycznej:

  • Dokumentacja przechowywana jest przez 30 lat w przypadku zgonu pacjenta w wyniku uszkodzenia ciała lub zatrucia organizmu. Okres ten liczony jest od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon.

  • Przez 30 lat archiwizowana jest także dokumentacja, w której zamieszczone są dane niezbędne do monitorowania krwi oraz jej składników. W tym przypadku tak jak w poprzednim okres przechowywania dokumentacji medycznej liczony jest od końca roku kalendarzowego, w którym został wprowadzony ostatni wpis.

  • Wyjątkiem są także zdjęcia rentgenowskie, które powinny być archiwizowane przez 10 lat (od ostatniego dnia roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie). Są one przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta.

  • Dokumentację medyczną dzieci do drugiego roku życia przechowuje się przez 22 lata.

  • Skierowania na badania i zlecenia lekarza przechowywane są przez 5 lat, licząc od końca roku, w którym zostało udzielone świadczenie medyczne, lub 2 lata, w przypadku, gdy świadczenie nie zostało udzielone, ponieważ pacjent nie zjawił się w ustalonym terminie, chyba że odebrał skierowanie.
edm3

Co, kiedy skończy się okres przechowywania dokumentacji medycznej?

Jak widać, dokumentacja pacjentów przechowywana jest przez długie lata, jednak nie zapominajmy o tym, co należy zrobić po upływie czasu jej archiwizacji. Jako lekarz lub manager placówki medycznej masz dwie możliwości:

  • Zniszczenie dokumentacji medycznej w taki sposób, aby identyfikacja pacjenta była niemożliwa.

  • Wydanie dokumentacji pacjentowi lub osobie przez niego upoważnionej.

Przychodnia kończy działalność. Co z dokumentacją medyczną?

W momencie likwidacji podmiotu leczniczego lub praktyki lekarskiej osoba odpowiedzialna za dokumentację w placówce medycznej powinna ją odpowiednio zabezpieczyć oraz zapewnić odpowiednie miejsce jej przechowywania. Art 30a Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta podaje, co konkretnie dzieje się z dokumentacją medyczną po zakończeniu działalności placówki. 

Jeżeli działalność przychodni zostaje przekazywana, za przechowywanie dokumentacji medycznej staje się odpowiedzialny podmiot przejmujący tę działalność. W przypadku likwidacji placówki medycznej kartoteka pacjentów trafia do podmiotu, z którym została podpisana umowa o przechowywanie dokumentacji medycznej. Natomiast w przypadku śmierci lekarza, pielęgniarki, czy położnej, lub fizjoterapeuty prowadzącego indywidualną praktykę medyczną, dokumentacja przekazywana jest do danej okręgowej izby lekarskiej, izby pielęgniarek i położnych, lub Krajowej Izby Fizjoterapeutów.

W sytuacji, w której nie ma możliwości ustalenia, kto odpowiada za przechowywanie dokumentacji medycznej po likwidacji placówki, kartotekę przejmuje wojewoda.

Niezależnie jednak od tego, komu zostanie przekazany obowiązek archiwizacji dokumentacji, powinna być ona przechowywana z zachowaniem tajemnicy, która nie przestaje obowiązywać nawet po śmierci pacjenta. Osoba przechowująca dokumentację medyczną powinna zabezpieczyć ją przed zniszczeniami oraz nie udostępniać jej osobom nieuprawnionym.

edm

Podsumowanie

Dokumentacja archiwizowana jest w placówce medycznej przez okres 20 lat, jednak w Ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta opisanych jest kilka wyjątków. Po upłynięciu okresu przechowywania dokumentacji medycznej powinna ona zostać zniszczona lub przekazana pacjentowi. Ustawa reguluje także to, co dzieje się z kartoteką pacjenta po zakończeniu, lub przekazaniu działalności gospodarczej podmiotu medycznego, lub po zlikwidowaniu gabinetu medycznego. Niezależnie jednak od tego, kto przejmie obowiązek archiwizacji dokumentacji medycznej, powinna ona być chroniona przed zniszczeniem i zgubieniem oraz przechowywana w tajemnicy przed osobami nieuprawnionymi do wglądu.

Czym różni się dokumentacja medyczna w formie elektronicznej od elektronicznej dokumentacji medycznej?

Czym różni się dokumentacja medyczna w formie elektronicznej od elektronicznej dokumentacji medycznej?

Dokumentacja medyczna obejmuje wszystkie informacje dotyczące leczenia oraz stanu zdrowia pacjenta. Obowiązek jej prowadzenia obejmuje zarówno lekarzy indywidualnej praktyki lekarskiej, jak i wszystkie podmioty medyczne.

Służba zdrowia ulega cyfryzacji już od kilku lat. Dokumentacja medyczna ma być jednolita, dlatego od 1 stycznia 2021 roku lekarze mają prowadzić ją w wersji elektronicznej, chyba że nie pozwalają im na to warunki. Ustawodawca nie przewidział jednak żadnych ustępstw w przypadku wystawiania recepty, zwolnienia lekarskiego oraz skierowania. Te dokumenty lekarze mogą wystawiać wyłącznie w postaci elektronicznej.

Dlatego większość placówek medycznych, chcąc nie chcąc, prowadzi już dokumentację medyczną w wersji elektronicznej, przez wielu nazywaną elektroniczną dokumentacją medyczną (w skrócie EDM). Oba te terminy, mimo że bardzo do siebie zbliżone, mają odmienne znaczenie. 

Elektroniczna dokumentacja medyczna

Podobna nazwa, różne definicje

Rozróżniamy dokumentację medyczną w wersji elektronicznej i elektroniczną dokumentację medyczną. Ich definicje regulują dwa różne akty normatywne. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania podaje dokładne wyjaśnienie na temat tego, co wchodzi w zakres dokumentacji medycznej, oraz określa, w jakiej postaci powinna być ona prowadzona. Pojęcie elektronicznej dokumentacji medycznej opisane jest w Ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej

Dokumentacja medyczna dzieli się na dokumentację indywidualną, dotyczącą konkretnych pacjentów leczonych przez lekarzy w danej placówce medycznej, oraz zbiorczą, która dotyczy grup pacjentów. Dokumentacja zbiorcza to między innymi księgi przyjęć w danych placówkach, a obowiązek ich prowadzenia mają wszystkie podmioty medyczne. Rozporządzenie określa dopuszczalne formy prowadzenia dokumentacji w placówkach medycznych. Na jego podstawie możemy rozróżnić papierową dokumentację medyczną oraz tytułową dokumentację medyczną w postaci elektronicznej. 

Tego typu dokumentacja używana jest głównie wewnątrz placówki medycznej oraz może być zatwierdzana za pomocą systemów informatycznych, z których korzysta dana przychodnia.

Szablony elektronicznej dokumentacji medycznej

Elektroniczna dokumentacja medyczna

Według ustawy EDM to dokument o udzielanych świadczeniach medycznych utworzony w wersji elektronicznej, w tym także dokument, który pozwala na uzyskanie danego świadczenie opieki zdrowotnej. Taką dokumentację zaświadcza się podpisem kwalifikowanym, podpisem zaufanym lub osobistym. Użytkowana jest ona w placówce medycznej oraz poza nią w postaci e-recepty, oraz e-skierowania.

Podsumowanie

Dokumentację medyczną w formie elektronicznej i elektroniczną dokumentację medyczną definiuje się w różny sposób przez dwa różne akty normatywne. Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej to wszystko, na co składa się dokumentacja medyczna, zapisana w formie cyfrowej. Używana jest wyłącznie w obrębie danej placówki medycznej. Elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) to dokumenty wytwarzane w formie cyfrowej, zatwierdzane podpisem kwalifikowanym, używane w placówce medycznej oraz poza nią jako dokument dla pacjenta.