Dokumentacja medyczna elektroniczna

Czym jest dokumentacja medyczna?

Intuicyjnie każdy z nas wie, czym jest dokumentacja medyczna – jest to zbiór danych na temat zdrowia i choroby pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Są to m.in.: wyniki badań, zdjęcia RTG lub USG, itd. W dokumentacji wyróżniamy dane osobowe (informacje pozwalające zidentyfikować pacjenta, czyli imię, nazwisko, adres, PESEL, itd.) oraz wrażliwe (informacje o stanie zdrowia i udzielonych pacjentowi świadczeniach zdrowotnych). Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną upoważnionym osobom, jak również zapewnić ochronę zawartym w dokumentacji medycznej danym. Od 2017 roku dokumentacja medyczna jest prowadzona jedynie w formie elektronicznej. 

Czym jest dokumentacja medyczna elektroniczna?

Definicję Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM) określa ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia. Według niej, dokumentacja medyczna elektroniczna to dokumenty wytworzone elektroniczne, opatrzone podpisem zaufanym, osobistym lub podpisane z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, e-recepty i e-skierowania. 

Za dokumentację medyczną elektroniczną uznaje się również wyniki badań laboratoryjnych, opisy badań diagnostycznych, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, a w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala – informacje o rozpoznaniu choroby lub urazu, wynikach dotychczas przeprowadzonych badań, zaleceniach lekarza, udzielonych świadczeniach zdrowotnych. Dodatkowo, dokumentacja medyczna elektroniczna to także informacje dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniach, podanych lekach i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, a także wyznaczonych wizytach kontrolnych.