proassist logo

Digitalizacja dokumentacji medycznej - wszystko, co powinieneś wiedzieć

Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia została znowelizowana. To z kolei umożliwiło rozpoczęcie digitalizacji papierowej dokumentacji medycznej. Czym jest digitalizacja dokumentacji medycznej? O tym postaramy się odpowiedzieć w dzisiejszym artykule. 

Digitalizacja dokumentacji medycznej - co to takiego?

Digitalizacja papierowej dokumentacji medycznej to najprościej mówiąc proces, w trakcie którego przeprowadzania dochodzi do wprowadzenia do pamięci komputera materiałów tradycyjnych dzięki skanowaniu i stworzenia z nich danych cyfrowych. Co zrobić, aby proces ten przeprowadzić bezpiecznie w swojej placówce medycznej? 

Jak przeprowadzić digitalizację dokumentacji medycznej w swojej placówce?

Raport Centrum E-Zdrowia wskazuje na to, że mimo udostępnienia możliwości zmiany formy dokumentacji medycznej pod kątem jej prowadzenia i przechowywania w wersji papierowej, na wersję elektroniczną, skorzystało do tej pory stosunkowo niewiele podmiotów medycznych.  Bardzo prawdopodobne jest, że niskie wykorzystanie dostępnych rozwiązań wynika z faktu, że digitalizacja dokumentów jest procesem, który narzuca na placówkę medyczną obowiązki. Jednak warto pamiętać, że w perspektywie długofalowej, digitalizacja dokumentów medycznych przyniesie placówce medycznej wiele korzyści. 

Korzyści z digitalizacji dokumentacji medycznej: 

  • zmniejszenie ryzyka jej utraty, 
  • skrócenie czasu niezbędnego do obsługi dokumentacji. 

Aspekt prawny digitalizacji dokumentacji

Rok 2021 wprowadził duże zmiany w branży medycznej. Od tego czasu bowiem podstawową formą prowadzenia dokumentacji medycznej jest dokumentacja elektroniczna. Właśnie z tego względu wiele placówek zastanawia się nad tym, które dokumenty poddać digitalizacji i co zrobić z dotąd prowadzoną dokumentacją medyczną. 

Od 2021 rok placówki medyczne mają obowiązek podłączenia się do Systemu P1, co w konsekwencji wiąże się z prowadzenie dokumentów w wersji elektronicznej. Obecnie możliwe jest prowadzenie dokumentacji papierowej w momencie, kiedy prowadzenie dokumentacji cyfrowej nie jest możliwe ze względu na niewystarczające warunki organizacyjno-techniczne. Forma papierowa pozostaje dopuszczalna w przypadku posiadania karty przebiegu ciąży i książki zdrowia dziecka. 

Digitalizacja dokumentacji medycznej nie dotyczy dokumentacji medycznej stanowiącej materiał archiwalny zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

Jakie dokumenty powinny być wytwarzane i prowadzone w formacie cyfrowym?

W formie elektronicznej powinny być wytwarzane i prowadzone:

  • recepty, skierowania, karty szczepień, karty informacyjne z leczenia szpitalnego.
  • informacje o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, 
  • wyniki przeprowadzonych badań, 
  • przyczyna odmowy przyjęcia do szpitala, informacja na temat udzielonych świadczeń zdrowotnych i przekazanych zaleceniach, 
  • informacje o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych oraz sposobie ich dawkowania – informacje przekazywane dla lekarze kierujących pacjentów do poradni specjalistycznych lub na leczenie szpitalne. 

Jak długo przechowywać dokumentację medyczną?

Dokumentację medyczną przechowuje się przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu zgodnie z Ustawą z dnia 6.11.2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Prawo przewiduje następujące wyjątki: 

  • 22 lata – dokumentację medyczną, która dotyczy dziecka do ukończenia 2. roku życia, 
  • 30 lat – dokumentację medyczną w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, 
  • 10 lat – zdjęcie rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta, 
  • 5 lat – skierowanie na badanie/ zlecenia lekarza. 

Digitalizacja dokumentacji medycznej - jak zrobić to dobrze?

Aby zdigitalizowane (zeskanowane) dokumenty były równoważne z oryginałem, muszą one zostać potwierdzone w jeden z możliwych sposobów: 

  • podpisem zaufanym, 
  • kwalifikowanym podpisem elektronicznym, 
  • lub podpisem osobistym przez osobę do tego upoważnioną. 

Warto dodać, że przepisy jasno określają, co zrobić z papierową wersją zdigitalizowanych dokumentów. Ten sam dokument nie może być przechowywany jednocześnie w formie elektronicznej i papierowej. Po odbyciu prawidłowej digitalizacji, dokumentację należy zniszczyć w sposób, który uniemożliwia identyfikację danych pacjenta. Można to zrobić po wcześniejszym poinformowaniu pacjenta o digitalizacji jego dokumentacji i wyznaczeniu terminu (nie krótszego niż rok) na odebranie papierowej wersji dokumentów. 

Jesteś managerem lub właścicielem placówki?

Obecnie wszyscy nasi eksperci są poza biurem. Zostaw swój numer telefonu, a my oddzwonimy do ciebie, aby zaprezentować Ci funkcje, które usprawnią pracę w Twojej placówce!

Cześć!

Podaj numer telefonu,
a oddzwonimy
do 2 minut!