Dokumentacja medyczna obejmuje wszystkie informacje dotyczące leczenia oraz stanu zdrowia pacjenta. Obowiązek jej prowadzenia obejmuje zarówno lekarzy indywidualnej praktyki lekarskiej, jak i wszystkie podmioty medyczne.
Służba zdrowia ulega cyfryzacji już od kilku lat. Dokumentacja medyczna ma być jednolita, dlatego od 1 stycznia 2021 roku lekarze mają prowadzić ją w wersji elektronicznej, chyba że nie pozwalają im na to warunki. Ustawodawca nie przewidział jednak żadnych ustępstw w przypadku wystawiania recepty, zwolnienia lekarskiego oraz skierowania. Te dokumenty lekarze mogą wystawiać wyłącznie w postaci elektronicznej.
Dlatego większość placówek medycznych, chcąc nie chcąc, prowadzi już dokumentację medyczną w wersji elektronicznej, przez wielu nazywaną elektroniczną dokumentacją medyczną (w skrócie EDM). Oba te terminy, mimo że bardzo do siebie zbliżone, mają odmienne znaczenie.
Rozróżniamy dokumentację medyczną w wersji elektronicznej i elektroniczną dokumentację medyczną. Ich definicje regulują dwa różne akty normatywne. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania podaje dokładne wyjaśnienie na temat tego, co wchodzi w zakres dokumentacji medycznej, oraz określa, w jakiej postaci powinna być ona prowadzona. Pojęcie elektronicznej dokumentacji medycznej opisane jest w Ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 o systemie informacji w ochronie zdrowia.
Dokumentacja medyczna dzieli się na dokumentację indywidualną, dotyczącą konkretnych pacjentów leczonych przez lekarzy w danej placówce medycznej, oraz zbiorczą, która dotyczy grup pacjentów. Dokumentacja zbiorcza to między innymi księgi przyjęć w danych placówkach, a obowiązek ich prowadzenia mają wszystkie podmioty medyczne. Rozporządzenie określa dopuszczalne formy prowadzenia dokumentacji w placówkach medycznych. Na jego podstawie możemy rozróżnić papierową dokumentację medyczną oraz tytułową dokumentację medyczną w postaci elektronicznej.
Tego typu dokumentacja używana jest głównie wewnątrz placówki medycznej oraz może być zatwierdzana za pomocą systemów informatycznych, z których korzysta dana przychodnia.
Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej i elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) są definiowane w różny sposób przez dwa odrębne akty prawne. Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej obejmuje wszystkie informacje medyczne zapisane w formie cyfrowej i jest wykorzystywana wyłącznie wewnątrz danej placówki medycznej. Natomiast elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) to cyfrowe dokumenty, które są zatwierdzane podpisem kwalifikowanym i mogą być używane zarówno wewnątrz placówki, jak i poza nią, stanowiąc pełnoprawny dokument dla pacjenta.
Proassist to system stworzony z myślą o placówkach medycznych, oferujący kompleksowe wsparcie w zarządzaniu harmonogramem wizyt, dokumentacją oraz e‑rejestracją, przy pełnej zgodności z RODO i wykorzystaniu Inteligentnego Asystenta Głosowego AI.
Dzięki Proassist nie tylko ułatwisz codzienną pracę swojego zespołu, ale także zadbasz o bezpieczeństwo tego, co pacjenci powierzają Ci z pełnym zaufaniem – ich danych. Wprowadź najnowocześniejsze technologie w swojej placówce już dziś i podnieś standard obsługi na zupełnie nowy poziom.
Wysyłając formularz, wyrażasz zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Polityką Prywatności Proassist.
