Dokumentacja medyczna obejmuje wszystkie informacje dotyczące leczenia oraz stanu zdrowia pacjenta. Obowiązek jej prowadzenia obejmuje zarówno lekarzy indywidualnej praktyki lekarskiej, jak i wszystkie podmioty medyczne.
Służba zdrowia ulega cyfryzacji już od kilku lat. Dokumentacja medyczna ma być jednolita, dlatego od 1 stycznia 2021 roku lekarze mają prowadzić ją w wersji elektronicznej, chyba że nie pozwalają im na to warunki. Ustawodawca nie przewidział jednak żadnych ustępstw w przypadku wystawiania recepty, zwolnienia lekarskiego oraz skierowania. Te dokumenty lekarze mogą wystawiać wyłącznie w postaci elektronicznej.
Dlatego większość placówek medycznych, chcąc nie chcąc, prowadzi już dokumentację medyczną w wersji elektronicznej, przez wielu nazywaną elektroniczną dokumentacją medyczną (w skrócie EDM). Oba te terminy, mimo że bardzo do siebie zbliżone, mają odmienne znaczenie.
Rozróżniamy dokumentację medyczną w wersji elektronicznej i elektroniczną dokumentację medyczną. Ich definicje regulują dwa różne akty normatywne. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania podaje dokładne wyjaśnienie na temat tego, co wchodzi w zakres dokumentacji medycznej, oraz określa, w jakiej postaci powinna być ona prowadzona. Pojęcie elektronicznej dokumentacji medycznej opisane jest w Ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 o systemie informacji w ochronie zdrowia.
Dokumentacja medyczna dzieli się na dokumentację indywidualną, dotyczącą konkretnych pacjentów leczonych przez lekarzy w danej placówce medycznej, oraz zbiorczą, która dotyczy grup pacjentów. Dokumentacja zbiorcza to między innymi księgi przyjęć w danych placówkach, a obowiązek ich prowadzenia mają wszystkie podmioty medyczne. Rozporządzenie określa dopuszczalne formy prowadzenia dokumentacji w placówkach medycznych. Na jego podstawie możemy rozróżnić papierową dokumentację medyczną oraz tytułową dokumentację medyczną w postaci elektronicznej.
Tego typu dokumentacja używana jest głównie wewnątrz placówki medycznej oraz może być zatwierdzana za pomocą systemów informatycznych, z których korzysta dana przychodnia.
Dokumentację medyczną w formie elektronicznej i elektroniczną dokumentację medyczną definiuje się w różny sposób przez dwa różne akty normatywne. Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej to wszystko, na co składa się dokumentacja medyczna, zapisana w formie cyfrowej. Używana jest wyłącznie w obrębie danej placówki medycznej. Elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) to dokumenty wytwarzane w formie cyfrowej, zatwierdzane podpisem kwalifikowanym, używane w placówce medycznej oraz poza nią jako dokument dla pacjenta.
Jeżeli jesteś managerem placówki medycznej, lekarzem prowadzącym własną praktykę medyczną lub specjalistą medycznym i chcesz poszerzyć swoją wiedzę, sprawdź nasze darmowe Ebooki!
Wysyłając formularz, wyrażasz zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Polityką Prywatności Proassist.
